Insuficiencia pancreática exocrina en pacientes de población pediátrica:
Manejo del paciente diabético con diarreas crónicas

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José Santiago, MD

Gastroenterólogo Pediátrico

“”””Detrás de este complicado nombre se esconde una gran realidad: en nuestra Isla hay una alta incidencia de Diabetes Mellitus pediátrica. Todo paciente con deficiencia exocrina experimentará un cuadro de mal absorción y diarreas crónicas, llamada Esteatorrea.

Relación entre la Diabetes Mellitus (insuficencia endocrina de insulina) y la función digestiva (endocrina del páncreas).

¿Qué es Esteatorrea?

Es la cantidad de grasa anormalmente elevada en las heces. Estas se caracterizan por presentar materia fecal maloliente y espumosa que flota. La esteatorrea está producida por uno o más defectos en la digestión y absorción de las grasas de la dieta. La esteatorrea a su vez se asocia con diarrea y malabsorción de otros nutrientes.  Esto llevará al paciente a un estado de malnutrición, pérdida de peso, inhabilidad para crecer, deficiencias en vitaminas como la Vitamina A, D, E y K (son las vitaminas liposolubles).

Aunque no se conoce con claridad sí está claro que muchos pacientes diabéticos pueden producir atrofia de las células acinares, estas células tienen una función importante en la digestión de proteínas, grasas y azúcares. 

De igual manera, las enfermedades crónicas del páncreas como la pancreatitis recurrente, que se puede ver en niños, pueden eventualmente producir insuficiencia endocrina que afecta a la digestión y, eventualmente, producirá Diabetes Mellitus.

En un artículo publicado en el 2011 en la revista Experimental Research, Philip  D. Hart, Nist Ewald del Hospital Gleesen y Marburg en Alemania, tratan de unir todas las posibles hipótesis entre la Diabetes tipo 1 y Tipo 2 con la insuficiencia pancreática.

La primera hipótesis es la falta de insulina como factor atrófico, esto es que, en diabetes, se va atrofiando el páncreas. La segunda hipótesis son los cambios en secreción digestiva o acción en las hormonas que salen de los islotes de Langerhan, células donde se produce la insulina.

La tercera es cuando se produce un desorden auto inmune en contra de los agentes endocrinos y exocrinos. La cuarta es que la propia diabetes sea causada por una enfermedad pancreática, o al revés. La quinta y última es la posibilidad de alteraciones neuropáticas debido a la propia diabetes con alteraciones morfológicas y funcionales.

Entonces, nos seguimos preguntando, ¿es la Diabetes Mellitus lo que lleva a tener mal absorción por insuficiencia pancreática exocrina, o la enfermedad de insuficiencia por problemas crónicos del páncreas produce eventualmente la mal absorción y diarreas? Ciertamente una puede llevar a la otra.

Lo importante es reconocer al paciente: niño, adolescente o adulto con DM presentando diarreas persistentes y mal absorción.

Acciones de inmediato

Se recomienda que al paciente lo evalúe un Gastroenterólogo Pediátrico, quien analiza las múltiples causas de diarreas persistentes de más de dos semanas. Estas diarreas usualmente son transitorias, producidas por Giardia y Cryptosporidium. Estos agentes deben ser buscados por pruebas específicas de excreta y son tratados con antibióticos existentes en el mercado. Si no hay pérdida de peso se puede considerar evaluación con pruebas de aliento para la intolerancia a la lactosa. Esto, en conjunto a probióticos y dieta, debe mejorar el cuadro clínico.

Por otra parte, el niño diabético tiene la posibilidad de adquirir sensibilidad al gluten o enfermedad Celíaca. En un metanálisis o estudio de varios centros publicado en el American Journal of Gastroenterology 2014, 108: 656-676, se encontró que casi un 30% de estos niños adquieren una condición autoinmune y alergia al gluten. Las pruebas de “antigliadin antibody IgG IgA”, la “transglutaminase IgG IgA”, son pruebas importantísimas para identificar la condición. Sin duda la prueba mandatoria es una biopsia duodenal con endoscopía para tener el diagnóstico final y seguro. Estos niños diabéticos con enfermedad celíaca al recibir una dieta diabética libre de gluten deberán sanar y mejorar su mal absorción.

Por otra parte, si no hay enfermedad Celíaca o alergia al gluten se deben realizar pruebas de función exocrinas por el especialista en gastroenterología para el páncreas. Estas serán; la prueba de excreta para tinción de sudan, la colección de grasas en excreta por tres días, y la prueba de elastasa.

Otra prueba existente es la estimulación con secretina, una entero hormona, que estimula el páncreas. Se obtiene el fluido duodenal y se mandan a analizar todas las enzimas digestivas pancreáticas, dando la prueba conclusa de la deficiencia endocrina pancreática. Estos niños, con una dieta balanceada diabética y tratamiento con enzimas pancreáticas, podrán mejorar su mal absorción, nutrición y crecimiento. Otro tipo de paciente que puede presentar insuficiencia pancreática son los de la enfermedad de fibrosis quística. Usualmente cuando es así, las pruebas de sudor o pruebas genéticas para enfermedad de fibrosis quística serán de ayuda diagnóstica. En Puerto Rico existe de manera mutada entre nuestros niños, estos podrán presentar problemas crónico pulmonares, asma, pólipos nasales, infecciones comunes, fallo en crecimiento y mal absorción crónica pancreática con necesidad de enzimas pancreáticas para mejorar su trastorno mal digestivo y nutrición.

En conclusión, la insuficiencia pancreática exocrina es altamente asociada a esteatorrea y mal absorción de grasa y debemos buscarlo en aquellos pacientes con historial de diarreas, fallo en crecimiento y desarrollo. También identificar si hay una enfermedad primaria asociada.

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