| Por: Chiara Biaggi de Casenave, MD Gastroenteróloga Pediátrica |
El crecimiento es un componente esencial en la niñez y es un indicador de su bienestar.
El patrón de crecimiento es un resultado de la interacción entre factores genéticos y ambientales, y su monitoreo seriado es una herramienta en toda evaluación médica con su pediatra. Es una pieza clave en la detección temprana de desviaciones en el crecimiento de la norma esperada y permite identificar la potencial presencia de enfermedades subyacentes.
Su prevalencia se ha reportado de 1 a 5% de los referidos a hospitales pediátricos y un 10 a 20% de todos los niños, son evaluados en clínicas de la comunidad. ¿Por qué es importante detectar el retraso en crecimiento? Su presencia tiene implicaciones detrimentales en el desarrollo de un niño, incluyendo retraso físico y en el desarrollo, al igual que problemas emocionales y de comportamiento.
No existe un consenso en relación a la definición y criterios del diagnóstico de retraso en crecimiento. Es un término utilizado para describir infantes y niños con un peso anormalmente bajo para su edad y género. Los indicadores que identifican desviaciones en el crecimiento son: peso o estatura para la edad, peso para la estatura y en ocasiones, el índice de masa corporal. Usualmente se utiliza como criterio de definición el peso o peso para la estatura menor que la tercera o quinta percentila o el cruce hacia debajo de más de dos líneas de percentilas, luego de haberse adquirido o patrón previo estable.
También se utiliza la desviación estándar o “Z score”, con un peso <2 desviaciones estándar por debajo de la media para su edad y género, peso para estatura < 2 desviaciones estándar por debajo de su edad y genero y “z scores” de -2.0 o menos para peso, edad, estatura para su edad, o peso para estatura.
1 Pobre ingesta nutricional porque el niño no puede alimentarse adecuadamente (niños con problemas neurológicos, malformaciones oro faríngeas, aversión a las comidas, anorexia)
2 Ingesta nutricional apropiada pero no se absorbe o utiliza adecuadamente (síndromes de malabsorción)
3 Utilización anormal de calorías, o un aumento en los requerimientos metabólicos (enfermedades crónicas o estados hipermetabólicos) (Tabla 1). Es importante recalcar que la etiología más común de esta condición, es la ingesta nutricional inadecuada.
¿Por qué es importante la detección temprana del retraso en crecimiento?
La malnutrición severa causa aberraciones estructurales en el sistema nervioso central. La malnutrición leve, aun en ausencia de arresto en crecimiento, se ha asociado con problemas en el desarrollo y discapacidad. Estos pacientes están más a riesgo de enfermedades infecciosas y se ha reportado que pacientes con retraso en crecimiento durante la infancia, tienen deficiencias persistentes en su cociente intelectual (IQ) más adelante en su niñez.
¿En qué consiste la evaluación al identificar un paciente con retraso en crecimiento?
El médico debe realizar un examen físico completo, incluyendo documentación de peso, estatura y circunferencia de la cabeza (particularmente en niños e infantes). Se deben trazar dichos valores en las gráficas de crecimiento, y comparar su patrón con valores previos (un valor único en tiempo no es de tanta relevancia y provee información limitada). A pesar de la extensa búsqueda de una patología subyacente, las causas orgánicas son infrecuentes. Las investigaciones exhaustivas para determinar diagnósticos y las hospitalizaciones prolongadas para evaluar la dinámica de la familia y la pobre ganancia de peso del niño, son infructuosas en la mayoría de los casos. Un historial médico detallado, con un repaso de sistemas completo, un examen físico y una evaluación psicológica usualmente van a excluir enfermedades orgánicas.
Las pruebas de laboratorios a realizarse deben estar guiadas por el historial y examen físico.
Enviar pruebas de laboratorios sin tener ningún hallazgo pertinente en el historial o el examen físico es innecesario. Se ha reportado que menos de 2% de los estudios de laboratorios enviados en estos casos son de algún valor diagnóstico. Algunas pruebas que pueden ayudar en la evaluación de enfermedades sistémicas son: CBC, electrolitos, BUN, creatinina, albúmina, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, análisis de orina y cultivo de orina. Un diario del patrón alimentario de 24 horas usualmente no es representativo del patrón normal de alimentación y no debe ser utilizado, por ende es mejor un diario de 3 días para evaluar ingesta calórica.
Por otro lado, de identificar hallazgos sugestivos de enfermedades sistémicas, o problemas de malabsorción, se debe hacer los referidos pertinentes a médicos sub-especialistas para guiar su evaluación y manejo.
El pediatra debe ser el defensor del niño y su familia, sin convertirse en un adversario de los padres.
De no existir signos y síntomas de enfermedades orgánicas subyacentes, lo más importante es la orientación a los padres y su seguimiento de cerca. El cuidado usualmente es multidisciplinario, con ayuda del pediatra, el nutricionista, patólogo del habla y lenguaje y un gastroenterólogo pediátrico. La intervención puede llevarse a cabo en el hogar y las admisiones al hospital solo son justificadas cuando el niño está seriamente enfermo o está a riesgo de abuso físico o negligencia. La meta de tratamiento es aumentar la ingesta calórica de manera que el niño alcance su potencial de crecimiento, se resuelvan los problemas de alimentación y mejore el estilo de alimentación. De igual manera, crear interacciones positivas entre los padres y el niño, y promover un ambiente positivo de alimentación.
La intervención principal en la dieta es aumentar las calorías para fomentar la ganancia de peso a una rapidez mayor que el promedio para su edad, de manera que el déficit de peso se supere.
Se debe aumentar las calorías en un 20 a un 50% de su requerimiento basal para su edad. Algunas técnicas utilizadas son aumentar la frecuencia de las comidas, utilizar comidas densas en energía y añadir más calorías a la comida. En algunas circunstancias se utilizan estimulantes de apetito como la ciproheptadina (periactina), un antagonista histamínico y de serotonina, y megestrol (Megace). Aun así, su uso no es basado en extensos estudios científicos, sino más bien en experiencia anecdótica. Hacen falta estudios para evaluar su eficacia y seguridad con su uso a largo plazo en niños.
Durante la intervención, también es importante recordar que los almacenes de vitaminas pueden estar deficientes. Se exhorta el uso de multivitaminas con hierro y zinc en lo que el niño alcanza el crecimiento esperado.
De no ocurrir ganancia de peso en 4 a 6 semanas, la alimentación oral debe ser suplementada con un tubo nasogástrico. También se debe hacer una evaluación por un terapista ocupacional y del habla para mejorar el chupado y el tragado. De la ganancia de peso ser inadecuada luego de un tubo nasogástrico o si hay que dejar el tubo por más de 2 meses, se debe considerar una gastrostomía.
El largo de duración de una gastrostomía va a depender del paciente y sus condiciones médicas.
En la mayoría de los niños con problemas neurológicos, el mismo se utiliza a largo plazo, particularmente en aquellos con riesgo de aspiración con el tragado. A pesar de las preocupaciones de los padres previos a dicha cirugía, la mayoría se muestran complacidos más adelante, especialmente cuando se alcanza la expectativa de una mejor nutrición.
En resumen, el desarrollo del cerebro y los procesos cognitivos ocurren durante los primeros tres años de vida del niño, y el crecimiento cerebral durante la infancia y niñez temprana puede determinar sus habilidades cognoscitivas mas adelante. Es por esto, que es de vital importancia la detección y manejo temprano de niños que presentan retraso en crecimiento y de ser necesario, hacer los referidos pertinentes a un equipo multidisciplinario.