Colestasis neonatal es una condición de importancia para todo médico que trabaje con infantes. No por la frecuencia que se observa, pero más bien por las consecuencias negativas de no hacer el diagnóstico a tiempo.
La ictericia en los neonatos sí es muy común; en la mayoría de los casos es fisiológica. Pero ictericia y colestasis no son sinónimos. Colestasis ocurre cuando hay retención o acumulación de las sustancias que normalmente se excretan en la bilis.
La mayoría de los pacientes con colestasis van a estar ictéricos y esto ocurre por hiperbilirrubinemia directa. Bajo ningunas circunstancias es normal que haya este tipo de aumento en la bilirrubina después de 2 o 3 semanas de vida. El único escenario donde ésta puede ser normal o fisiológica a este punto es en el bebé que lacta exclusivamente (“breast-milk jaundice”) y la hiperbilirrubinemia es indirecta. Por lo tanto, a la menor duda, se debe de investigar ordenando el nivel de bilirrubina total junto a la bilirrubina directa.
Hay dos tipos de colestasis: obstructiva y hepatocellular. En la primera, hay obstrucción anatómica del sistema biliar mientras que en la segunda hay impedimentos en el transporte de sustancias de los hepatocitos a los canalículos, resultando en formación inadecuada de la bilis. La obstructiva es definitivamente la más frecuente de los dos tipos y atresia biliar extrahepática es por mucho la causa más común.
Otros diagnósticos de colestasis obstructiva incluyen los quistes del coledoco, coledocolitiasis, el síndrome de Alagille y colangitis esclerosante. Colestasis hepatocellular puede ser causada por cualquier tipo de hepatitis (infecciosa, tóxica, autoinmune, etc.), deficiencia de a-1-antitripsina, colestasis asociada a la nutrición parenteral y colestasis intrahepática progresiva familiar.
Las posibilidades etiológicas de colestasis neonatal son multiples y nuestros conocimientos sobre las mismas ha evolucionado sustancialmente. Cuarenta años atrás, el 65% de los casos se catalogaban como “hepatitis neonatal idiopática”, seguido por atresia biliar extrahepática en un 25%. Actualmente, hepatitis idiopática solamente comprende el 15% de los casos. Atresia biliar sigue siendo el 25% pero claramente es la causa más común, seguida por desórdenes genéticos, desórdenes metabólicos y procesos infecciosos.
Dichas infecciones pueden ser bacterianas (sepsis, infecciones de orina, enterocolitis necrotizante, etc.) o virales (Cytomegalovirus, Herpes simplex, Parvovirus B19, Hepatitis B y C, etc.). Colestasis asociada a la nutrición parenteral (“TPN cholestasis”) es una etiología importante en bebés prematuros en las unidades de cuidado intensivo neonatal, pero ésta en realidad envuelve muchos factores que incluyen la inmadurez hepática, los períodos prolongados de “nada por boca” y las infecciones que comúnmente afectan a estos infantes.
Los desórdenes genéticos que resultan en colestasis neonatal han aumentado en prevalencia debido a los grandes adelantos en poder diagnosticarlos a edad temprana.
Como se puede apreciar, el diagnóstico diferencial de colestasis neonatal es extenso y complejo, pero esto no debe nublar el enfoque principal con estos infantes: descartar atresia biliar extrahepática temprano.
Como ya mencionamos, es la causa más común de colestasis neonatal y también es la razón principal de trasplantes hepáticos en niños. Todavía no conocemos su etiología, pero sí sabemos que resulta en obliteración gradual de los ductos biliares. Inicialmente afecta los ductos extrahepáticos, pero posteriormente envuelve a los intrahepáticos también. Su incidencia a nivel mundial es 1 de cada 10,000 nacimientos vivos y es poco común en infantes prematuros y natimuertos. Se encuentra en niñas con más frecuencia que en varones. La presentación clásica es la postnatal que ocurre en 75 a 80% de los casos.
La ictericia se observa usualmente entre la tercera y cuarta semana de vida y puede estar acompañada por excretas acólicas o claras, hepatomegalia y pobre ganancia de peso. El otro tipo de atresia biliar es la fetal o embriónica y puede presentar con ictericia al momento de nacer. Los otros hallazgos tardan más en desarrollarse.
Diagnóstico
La evaluación del infante colestático comienza con los laboratorios. En atresia biliar siempre se observa hiperbilirrubinemia directa. El nivel de hepatitis es variable, pero en la mayoría de los pacientes, las transaminasas tienden a estar levemente elevadas. Por el contrario, los marcadores biliares, la gamaglutamil transferasa (GGT) y la fosfatasa alcalina, van a estar significativamente elevados. Los parámetros de coagulación usualmente son normales, demostrando una buena función del hígado.
El próximo paso en la evaluación es el sonograma abdominal. En la mayoría de los infantes con atresia biliar, la vesicular biliar es atrética y no se puede observar en el sonograma. Vale aclarar que el hecho de que se detecte la vesícula en el estudio, no descarta la condición.
El estudio de medicina nuclear (“HIDA scan”) y la biopsia de hígado son herramientas que se pueden considerar para obtener más información, pero el estudio que corrobora el diagnóstico es el colangiograma intraoperatorio. Si el mismo efectivamente confirma la presencia de atresia biliar, el cirujano procede a realizar la cirugía descrita por Kasai, la hepatoportoenterostomía. En ésta, se remueven los ductos extrahepáticos atréticos y se conecta un segmento de yeyuno al área de la porta hepatis de manera que los ductos intrahepáticos drenen la bilis directamente al intestino.
Se ha establecido claramente que el éxito de esta cirugía depende de que se realice antes de los dos meses de vida y ya hay datos que confirman que mejor aún si se lleva a cabo en las semanas 5 o 6. De ser efectivo el procedimiento Kasai, posiblemente se logra postponer el trasplante de hígado por varios años. De no serlo, el niño o la niña requerirá un trasplante entre el primero y el segundo año de vida, si no antes. Por supuesto, nuestro mayor esfuerzo debe estar dirigido a lograr posponer ese trasplante lo más posible, con el objetivo principal de disminuir la exposición a los medicamentos inmunosupresores.
Aunque es vitalmente importante aclarar el diagnóstico antes de las 6 semanas, hay que recalcar que tampoco se puede comenzar la evaluación muy temprano por el riesgo de no obtener los hallazgos pertinentes. Debido a que el daño a los ductos es progresivo, es muy probable que los resultados de los estudios sean negativos para atresia biliar si se realizan antes de la segunda o tercera semana de vida. Mientras tanto, sí de deben de ir llevando a cabo los otros estudios importantes para descartar las otras etiologías de colestasis neonatal. Los más relevantes son la evaluación del Cardiólogo en aquel infante que presente soplo (para Alagille), verificar el cernimiento neonatal para fibrosis quística, hipotiroidismo y galactosemia, niveles y fenotipo de a-1-antitripsina, orina para sustancias reductoras (galactosemia) y niveles de succinilacetona (tirosinemia). También se pueden considerar amino ácidos en suero, ácidos orgánicos en orina y niveles de ácidos biliares.
Colestasis neonatal es un tema interesante y complejo. Espero que este compendio sea de provecho. Pero no puedo terminar sin recalcar el punto primordial: ictericia en un infante mayor de 2 o 3 semanas de vida no es normal y hay que investigarla. Gracias.
