Proteinuria en niños

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Respecto a la proteinuria, la orina normal contiene pequeñas cantidades de diferentes proteínas de la sangre y otras que provienen del riñón. Sin embargo, estas cantidades son tan mínimas que usualmente no son detectadas por la prueba rutinaria de orina (urinálisis).

“Se dice que un niño tiene proteinuria cuando la cantidad de proteína en la orina es mayor de lo que se considera normal para la edad”.

Esto se reporta inicialmente en el urinálisis con valores que van desde negativo o trazas (normal) hasta 4+, que sería el valor más alto.

Las colecciones de 24 horas de orina no son útiles en niños porque la mayoría de ellas son incompletas y los resultados pueden afectarse por el grado de actividad física durante la colección. Por lo tanto, cuando necesitamos medir la cantidad de proteína en orina preferimos tomar una muestra de la primera orina de la mañana inmediatamente que el paciente se despierta y antes de caminar.

En esta orina se miden simultáneamente los niveles de proteína y creatinina y se calcula la proporción de proteína/creatinina.

“Un nivel mayor de 0.2 se considera anormal. En los recién nacidos, debido a que todavía el riñón está muy inmaduro, se puede ver proteinuria durante los primeros días de vida, aún en niños saludables”.

Este nivel de proteinuria, usualmente entre 1+ a 2+, es normal y nunca se asocia a otras anormalidades en el urinálisis, ni a hinchazón, alteraciones en los niveles de proteína en sangre, ni de la función del riñón.

“La proteinuria asociada a hinchazón o niveles bajos de proteína en sangre siempre es anormal e indica que hay alguna enfermedad en el riñón”.

Esto requiere evaluación inmediata por un especialista de riñones en niños (nefrólogo pediátrico).

Diez de cada cien niños van a tener una orina positiva para proteína en algún momento de su vida. Sin embargo, en la mayoría de estos la proteinuria es transitoria y no está asociada a enfermedad seria del riñón.

En algunas ocasiones la presencia de proteína en orina puede ser la primera señal de que el niño tiene una enfermedad renal seria, por lo cual, es importante que el pediatra o el nefrólogo pediátrico examine al paciente para determinar quienes necesitan ser evaluados más exhaustivamente.

Manifestaciones clínicas

“Aunque es normal observar algunas burbujas en la orina que se disuelven rápidamente, la proteinuria puede producir una capa gruesa de espuma sobre la orina similar a la que produce el detergente al mezclarlo con agua”.

Sin embargo, esta apariencia espumosa de la orina es muchas veces ignorada por el paciente. Excepto en los casos cuando la proteinuria es masiva y el paciente se hincha, la mayoría de los pacientes con proteinuria no tienen síntomas.

En los niños, la mayoría de las veces la proteinuria es un hallazgo casual durante una evaluación médica de rutina. Es por esto que es de vital importancia que el médico primario sea capaz de diferenciar entre las causas potencialmente serias de proteinuria y las causas benignas para así evitar realizar exámenes costosos o invasivos en pacientes que no lo necesiten, sin dejar escapar los niños que podrían necesitar tratamiento.

Evaluación del niño con proteinuria

Antes de comenzar a ordenar pruebas de laboratorio y evaluación por sub-especialistas es necesario asegurarse que la proteinuria sea real y que el resultado no sea un falso positivo (urinálisis es positivo para proteína, cuando en realidad no hay proteínas en la orina).

Las causas más comunes de falsos positivos incluyen un pH alto en la orina (pH > 7) o contaminación de la muestra con detergentes, secreciones vaginales, semen o sangre.

Si el urinálisis es positivo para proteínas, pero se observan algunas de las condiciones mencionadas, es importante repetir la prueba antes de proceder con evaluación u ordenar una muestra de orina para medir proteína y creatinina y calcular la proporción de proteína/creatinina en orina como indicamos anteriormente. Si el urinálisis repetido es negativo para proteína o la proporción de proteína/creatinina en orina es menor de 0.2, entonces el resultado era un falso positivo y no es necesario hacerle laboratorios adicionales al paciente.

La mayoría de los niños que no tienen síntomas y que son encontrados con proteinuria aislada (el resto del examen de orina es normal) durante un examen rutinario, no tienen enfermedad renal y tienen un pronóstico excelente.

En aproximadamente 80 de cada 100 niños la presencia de proteína en orina es un hallazgo transitorio y desaparece cuando se repite la prueba.

“Las causas más comunes de proteinuria transitoria son fiebre, ejercicio, exposición al frío y estrés”.

Si un paciente presenta con proteinuria asociada a una de estas causas, el primer paso es repetir el examen una vez haya desaparecido la condición que posiblemente lo causó. Si el examen repetido es negativo, se establece el diagnóstico de proteinuria transitoria y no es necesario continuar evaluando al niño. La causa más común de proteinuria transitoria en niños es fiebre.

Si la proteinuria es aislada (el resto del urinálisis es normal y el paciente no tiene síntomas) la causa más común es proteinuria ortostática o postural. Aunque esto ocurre a cualquier edad, es mucho más común en la adolescencia, principalmente atletas.

Se dice que un niño tiene proteinuria ortostática si se detecta proteína en la orina exclusivamente cuando el paciente está de pies y la proteína desaparece de la orina luego de descanso prolongado en cama.

Por otro lado, proteinuria asociada a enfermedad renal seria es persistente (todos los urinálisis son positivos para proteína, aun el primero en la mañana) y usualmente el examen de orina también es positivo para sangre (hematuria).

Un paciente con proteinuria y hematuria requiere una evaluación más exhaustiva. Estos pacientes deben ser referidos lo antes posible a un nefrólogo pediátrico porque posiblemente necesiten una biopsia del riñón.

“La causa más común de proteinuria acompañada de hematuria es una inflamación del riñón llamada glomerulonefritis. Hay muchos tipos de glomerulonefritis, incluyendo algunas que pueden causar daño permanente a los riñones llevando a fallo renal”.

Por lo tanto, es importante que se haga el diagnostico lo más temprano posible porque con tratamiento muchas veces se pueden curar o al menos disminuir la inflamación y evitar fallo renal.

Se recomienda que niños y adolescentes con proteinuria persistente causada por esta  infección no usen suplementos nutricionales de proteína. Lo recomendado es ingerir una cantidad de proteína normal para su edad, evitando el exceso pues esto podría aumentar el daño a los riñones. Tampoco es recomendable restringir la ingesta de proteína en niños pues puede afectar el crecimiento.

En resumen, la proteinuria puede ser un hallazgo normal en la mayoría de los niños, pero debido a que también puede ser el primer signo de una enfermedad seria del riñón, es necesario que aquellos pacientes en los cuales la proteinuria es persistente o está asociada a hematuria, sean referidos lo antes posible a un nefrólogo pediátrico para evaluación y posible biopsia del riñón.

Por: Melvin Bonilla Félix, MD, FAAP
Catedrático y Director
Departamento de Pediatría
Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico

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