El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se caracteriza por obsesiones o compulsiones recurrentes que toman gran parte del día y causan ansiedad en los niños.
“Las obsesiones se caracterizan por ser pensamientos, impulsos o imágenes perturbadoras. Por otro lado las compulsiones son rituales o actos mentales repetitivos que pretenden disminuir o prevenir los pensamientos obsesivos“.
Ejemplos de estos comportamientos los vemos escenificados en la película “As good as it gets”o el programa de televisión “Monk.”
Aunque en adultos las obsesiones o compulsiones son ego-distónicas o no a tono con los deseos de la persona esto en niños y adolescentes no es la norma. Por lo tanto en los niños no se requiere que estos describan obsesiones o compulsiones como irreales o sin sentido.
Características clínicas del trastorno obsesivo compulsivo
En pacientes pediátricos con TOC se observan obsesiones y/o compulsiones que pueden o no ser descritas como si no tuvieran sentido. Inclusive en algunos casos de presentación temprana o antes de la pubertad sólo se presentan compulsiones.
Las presentaciones más comunes de obsesiones y compulsiones son las siguientes:
Obsesiones:
- Miedo a la contaminación (gérmenes, sucio, tierra)
- Preocupaciones o miedos sobre aparente daño a seres queridos o a sí mismos.
- Búsqueda de exactitud, orden y simetría
- Preocupaciones excesivas sobre moralidad o religiosidad (duda sobre conducta errónea cuando no lo es)
- Culpabilidad o duda generalizada excesiva
- Pensamientos o imágenes sobre temas prohibidos (sexualidad, agresividad)
- Búsqueda de afirmación por otros
Compulsiones:
- Limpieza continúa (lavarse las manos, bañarse constantemente)
- Verificar, contar, o cuantificar repetitivamente
- Alinear objetos (juguetes) en una forma o grupo específico
- Rutinas excesivas (abrir y cerrar puertas en cierto patrón)
- Confesiones, oraciones o búsqueda de aceptación y entendimiento por otros
- Tocar, frotar o golpear
- Evitar situaciones ansiogénicas
Además, el TOC puede causar diferentes niveles de impedimento en el aprovechamiento académico, en la interacción social o en conductas apropiadas y esperadas para la edad.
Epidemiología
En Puerto Rico se estimó que la prevalencia anual era 1.8%. Pero esta prevalencia no incluía casos pediátricos. Además no se diferencia en gran manera de la prevalencia anual de los Estados Unidos que fue 1.3%. Por lo tanto el cuadro pediátrico aún no es claro.
En los estudios epidemiológicos pediátricos más recientes se estima que la prevalencia de por vida en la adolescencia tardía esta entre el 1% al 4%.
También estudios retrospectivos de adultos con TOC han encontrado que hasta un 80% de estos casos comenzaron a presentar síntomas en la niñez. Aún así la mayoría de los casos se presentan en la pubertad y en el adulto joven. Los casos que comienzan sus síntomas antes de la pubertad tienden en su mayoría a ser varones. Aunque al llegar a la etapa de la adolescencia la representación de ambos sexos es equitativa 5mg cialis for sale.
Etiología
La causa del TOC no es conocida. Pero existen hipótesis genéticas, neuropsiquiátricas y conductistas que pretenden descifrar los orígenes de este trastorno. En cuanto a la genética concierne se ha propuesto que el TOC exhibe una herencia autosomal dominante de penetración incompleta. Se observa en generaciones de familias con síntomas o transtornos que presentan obsesiones y compulsiones como TOC, trastorno de Tourette’s o trastornos de tics.
Las hipótesis neuropsiquiátricas han recibido la mayor atención científica hoy en día. Una de estas hipótesis propone una anormalidad en el metabolismo de la serotonina. La data clínica que apoya esta explicación está basada en estudios de tratamiento psicofarmacológicos efectivos con inhibidores de la recaptivación de serotonina (SRIs) o sustancias que aumentan la función serotonérgica.
Otras hipótesis sugieren dificultades en el metabolismo o en el funcionamiento de ciertas áreas del cerebro. Específicamente a través del uso de neuroimágenes se ha podido apoyar que anormalidades en el funcionamiento de la corteza prefrontal, ganglia basal y tálamo sean áreas de origen de los síntomas del TOC en casos pediátricos.
Entonces, si hacemos referencia a los modelos conductistas el de mayor atención es el modelo cognoscitivo. La teoría cognoscitiva propone que el TOC ocurre luego de que algunos pensamientos son interpretados como ideas sobre algo que le pude hacer daño a sí mismo como a otros. Creando entonces la percepción de que si no se les presta atención a estos pensamientos no podrá prevenir o controlar algo malo o dañino. De esta manera, se desarrollan unos pensamientos repetitivos (obsesiones) que para controlarlos se desarrollan los rituales psicomotores que ayudan a evitar situaciones asociadas a estos pensamientos.
Lo que puede llevar a la necesidad de obtener afirmación constante de otros para justificar sus miedos o ansiedades. Esto lo que causa es un aumento en la ansiedad y entonces el TOC.
Evaluación y diagnóstico diferencial
Es de suma importancia reconocer que existe una gran correlación de ciertos síntomas en un espectro de TOC los cuales suelen ocurrir en otras condiciones psiquiátricas. Como por ejemplo tics, cambios afectivos, dificultades en atención, problemas psicomotores y ansiedad. Esto es de suma importancia ya que las necesidades de cada niño serán diferentes. Por ejemplo un niño con depresión va a necesitar terapias cognoscitivas o psicofarmacológicas que de no ser atendidas pueden exacerbar los síntomas de TOC o permitir la mejor respuesta posible al tratamiento.
Es importante el obtener un buen historial clínico el cual este complementado por el historial familiar psiquiátrico, historial de desarrollo, historial médico y el historial psicosocial. Para así tratar de establecer patrones clínicos de riesgo que ayudan al diagnóstico como la agregación entre casos de temprana aparición y un historial familiar positivo para TOC o ansiedades.
Para demostrar la importancia del historial médico una de las condiciones neuropsiquiátricas que es parte del diagnóstico diferencial, está asociada al sistema inmune. Esta se conoce como PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infection). Este es un grupo de casos pediátricos que se caracteriza por una presentación abrupta de síntomas de TOC o tics luego de una infección por el estreptococo grupo A β-hemolítico.
Estos casos presentan síntomas de TOC y de tics antes de la pubertad y un curso episódico de sus síntomas. Se ha descrito una correlación positiva entre exacerbación de síntomas y ocurrencia de infección por el estreptococo. Se propone entonces que es posible que en estos casos esté ocurriendo un ataque inmunológico a partes del cerebro como parte de un error del sistema inmune en distinguir la bacteria del sistema nervioso. Como ocurre en la córea de Syndenham’s y en fiebre reumatoidea. Por lo tanto el evaluar el historial médico y de infecciones es de suma importancia.
Además, existen otros cuadros clínicos dentro del espectro de conductas obsesivas compulsivas como lo son la tricotilomanía, la dismorfofobia e inclusive problemas de alimentación que requieren evaluación. Por ejemplo, un niño o adolescente puede tener dificultades académicas, problemas alimentarios, dermatitis por pellizcos constantes en la piel, enuresis o encopresis por evitar ir al baño e inclusive dificultades dentales dado al lavado excesivo de los dientes y recibir tratamiento médico para el síntoma y signo específico pero con el riesgo de no ser percibidos como problemas psiquiátricos.
Tratamiento
Sólo dos tratamientos han sido conocidos como efectivos: terapia cognoscitiva conductual con exposición y prevención de respuesta y los psicofármacos. Los psicofármacos o medicamentos son los inhibidores de la recaptación de serotonina (SRI) y los inibidores específicos de la recaptivación de serotonina (SSRIs).
De estos tratamientos la primera opción de tratamiento debe ser la terapia cognoscitiva conductual o la combinación de terapia cognoscitiva y un medicamento. Aunque los estudios controlados comparativos de estos tratamientos no abundan en la literatura si existen estudios que demuestran igual o mayor efectividad con el uso de terapia cognoscitiva que con un medicamento como monoterapia.
Recientemente, un estudio de larga escala, controlado por placebo y randomizado con múltiples centros comparó la terapia cognoscitiva, sertralina y la combinación de ambas terapias en 112 niños entre las edades de 7 a 17 años. Los resultados demostraron que la terapia cognoscitiva o la sertralina fueron superiores a placebo y que los síntomas de TOC fueron disminuidos en su mayoría por la terapia cognoscitiva o la combinación de ambos tratamientos. Los autores entonces concluyeron que para el tratamiento efectivo de TOC pediátrico es recomendable comenzar con terapia cognoscitiva o la combinación de esta terapia con un SSRI.
En cuanto a la farmacoterapia se ha demostrado una reducción clínica significativa de síntomas con el uso de clomipramina, sertralina, flouxetina, paroxetina y fluvoxamina. Pero es recomendado el uso de SSRIs como primera línea dado al perfil de efectos adversos y riesgos los hacen mas seguros y tolerables para el paciente.
Todos los SSRIs se consideran efectivos. La decisión de cual iniciar está basada en la presentación clínica, historial médico y familiar, uso de otros medicamentos y perfil de efectos adversos. Existen reportes en la literatura sobre el uso de benzodiazepinas (clonazepam) y neurolépticos (haloperidol, risperidona) en el tratamiento del TOC. Pero, se recomienda mucha cautela ya que estos tratamientos deben ser realizados por un especialista en esta área ya que existe un posible aumento en efectos secundarios.
En casos donde la terapia cognoscitiva y múltiples SSRIs no han resultado existen otras formas de tratamiento como la combinación de diferentes psicofármacos. Pero, es importante reconocer que puede haber un aumento en el riesgo a efectos adversos y por ende una disminución en la adherencia del tratamiento lo que puede causar recaídas o empeoramiento de la condición.
Resumen
EL TOC en niños y adolescentes es real. No es sólo para algunos adultos o personas que son catalogadas como estrictas o rígidas como la superheroína “Elektra”. Sino que ocurre en la niñez o en la adolescencia y puede incapacitar a una persona. El acceso limitado a profesionales de la salud mental que conocen sobre los tratamientos indicados para esta condición puede conducir a mucho sufrimiento y/o incapacidad. Pero un buen diagnóstico y tratamiento puede mantener y fomentar un buen funcionamiento y una vida normal.
Por lo tanto es importante el aumentar el conocimiento de esta condición en los profesionales de la salud y en la población. De esta manera lograremos una red de referidos que provea un diagnóstico temprano y tratamiento eficaz.
Por: Ohel Soto Raíces, MD | Psiquiatra de Niños y Adolescentes
Para apoyo o información sobre TOC puede comunicarse a:
· Fundación de Obsesivo Compulsivo: www.ocfoundation.org/,(787) 780-7789; (787) 754-6281 (Fax)
· Asociación Americana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes (AACAP): www.org/publications/factsfam/
· National Alliance for the Mentally Ill (NAMI): [email protected]; (787) 783-6200; (787) 783-6504 (Fax)
· NIMH (National Institute of Mental Health): (301) 443-4513, www.nimh.nih.gov
Bibliografía:
