Cuidado post-reanimación: encefalopatía neonatal

Cuidado post-reanimación: encefalopatía neonatal

Por: Inés E. García García, MD, FAAP
Catedrática de la Sección Neonatología
Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico

El momento del parto es uno muy especial para la mujer. Anhelamos tener un parto natural y sin complicaciones. Al nacer, el bebé tiene un gran reto: hacer una transición a la vida fuera del útero materno. Es en ese instante que el bebé respira por primera vez y debe hacerlo por su cuenta antes de su primer minuto de nacido. Se estima que cerca de un 10% de los recién nacidos necesitan alguna ayuda para hacer esa transición al momento de nacer. Cerca del 1% de los bebés requerirán una reanimación con apoyo a la respiración y medicamentos para ayudar a los latidos del corazón. 

El Programa de Reanimación Neonatal de la Academia Americana de Pediatría ha establecido unas guías para la evaluación del proceso de transición del recién nacido al momento de nacer y las intervenciones que deben llevar a cabo los profesionales de la salud. En el 1952, la Dra. Virginia Apgar creó la puntuación de Apgar como un método simple y repetible para evaluar de forma rápida y resumida la salud de los recién nacidos inmediatamente después del parto. La puntuación resultante varía de 0 a 10. Si este es menor a 7 se considera bajo y puede deberse, entre otros, a prematuridad, enfermedades neuromusculares, sedación o anestesia materna o ser reflejo de falta de oxígeno y circulación al momento del parto. 

Algunos recién nacidos pueden presentar al nacer encefalopatía neonatal. Esta condición se determina cuando inmediatamente después del parto, el recién nacido tiene una constelación de hallazgos clínicos, incluyendo una combinación de pobre tono muscular, disminución de reflejos, un estado de consciencia alterado, dificultad para iniciar y mantener la respiración, y/o convulsiones.

  • Los criterios principales que utiliza el médico para identificar una encefalopatía neonatal incluyen:
  • Una puntuación de Apgar menor de 5 a los 10 minutos.
  • La necesidad continua de resucitación luego de los 10 minutos de nacido.
  • Acidosis (pH arterial menor de 7.00) identificada en la muestra de sangre del cordón umbilical o arterial dentro de los 60 minutos de nacido.
  • Exceso de base menor de -16 mmol/l en la muestra de sangre del cordón umbilical o cualquier muestra de sangre dentro de los 60 minutos de nacido.

Las principales causas de la encefalopatía neonatal incluyen infartos cerebrales ocurridos durante el embarazo, encefalopatía metabólica de los desórdenes genéticos del metabolismo, infecciones intrauterinas que afectan el cerebro, trauma al nacer o un evento de falta de oxígeno y flujo sanguíneo al cerebro. 

La evaluación clínica sola a menudo no puede proporcionar la información adecuada respecto a la causa, diagnóstico o pronóstico. Dependiendo de la causa de la condición y la severidad, la encefalopatía neonatal puede o no resultar en deterioro neurológico permanente. Se estima que, en países desarrollados, la falta de oxígeno en el cerebro durante el nacimiento afecta de 3 a 5 neonatos cada 1,000 nacidos vivos. 

La encefalopatía hipóxico-isquémica (HIE) se define como encefalopatía neonatal en la que hubo falta de oxígeno y problemas del flujo de sangre en el momento del parto en la ausencia de cualquier otra anormalidad o condición. La Academia Americana de Pediatría recomienda el tratamiento de enfriamiento terapéutico a recién nacidos mayor de 36 semanas de gestación que presenten con encefalopatía neonatal.

Entonces, ¿qué es lo que el enfriamiento hace para proteger al cerebro? Cuando ocurre la falta de oxígeno y flujo al cerebro, las células mueren por un fallo catastrófico y repentino. Esas células que mueren pueden dañar las células que los rodean al mismo tiempo. En casos leves a moderados, este daño puede ser lo suficientemente pequeño como para que el cerebro del bebé pueda recuperarse del daño debido a su plasticidad inherente. Un insulto hipóxico-isquémico inicial desencadena una serie de reacciones bioquímicas en las células que comienza aproximadamente 6 horas luego del insulto y que pueden durar 48 horas.  En ese periodo se comienzan a añadir un número mucho mayor de células que mueren por un proceso llamado apoptosis o muerte celular programada.   

Antes no había forma de detener ese daño cerebral o muerte celular. Estudios científicos han confirmado que, en un recién nacido con encefalopatía neonatal, el comenzar un enfriamiento moderado del cerebro en las primeras 6 horas de nacido es neuroprotector, disminuye la mortalidad y la discapacidad en el desarrollo neurológico.

El tratamiento de enfriamiento dura 72 horas, luego de las cuales el bebé se recalienta lentamente hasta llegar a la temperatura deseada. Los recién nacidos con esta condición requieren ser admitidos a una unidad especializada de intensivo neonatal para recibir intervenciones médicas como nutrición por vena, apoyo cardiorespiratorio y medicamentos.

Durante el periodo de enfriamiento, es altamente recomendable el uso de la electroencefalografía integrada de amplitud (aEEG).  Este es un método seguro que provee información valiosa sobre la función del cerebro del recién nacido, ha demostrado su validez en determinar la gravedad de la encefalopatía y en determinar de forma temprana el pronóstico neurológico.

Desde el año 2010, la unidad de intensivo neonatal del Hospital Pediátrico Universitario brinda ese servicio exitosamente. Estos recién nacidos requieren que se les realicen múltiples pruebas de sangre y orina, y estudios de imágenes cerebrales (sonografía, resonancia magnética). Debido a que la encefalopatía neonatal puede ser causada por múltiples condiciones y el bebé puede presentar complicaciones serias de salud, el cuidado médico tiene que ser uno integrado con neonatólogos y sub-especialistas pediátricos. Finalmente, una vez dado de alta hospitalaria, el infante debe recibir seguimiento cercano de su pediatra y de profesionales de la salud expertos en el neurodesarrollo.

Desde el año 2010, la unidad de intensivo neonatal del Hospital Pediátrico Universitario brinda ese servicio exitosamente.


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