Experiencias del embarazo y el parto por cesárea de madres puertorriqueñas

Ana M. Parrilla-Rodríguez, MD, MPH, FABM
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
René R. Dávila Torres, MS, DBAc, PhDc
Recinto de Ciencias Médicas, Escuela Graduada de Salud Pública
Programa de Salud de la Madre y el Niño

 

Introducción

Puerto Rico tuvo 50,564 nacimientos en el año 2005 (último año para el cual se han publicado las estadísticas vitales finales de salud por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos).1 De éstos, 48.1% fueron por cesárea, esta cifra constituye la más alta de todas las jurisdicciones de los Estados Unidos, y posiblemente la más alta del mundo. Hemos visto un aumento consistente del por ciento de partos por cesárea desde el 1995, año en que tuvimos una tasa de 29.7%.  La tasa nacional de partos por cesárea en los Estados Unidos para 2005 fue 30.3%, y la segunda tasa más alta de todas las jurisdicciones de los EEUU en ese año fue la del estado de Louisiana, con 36.8%.1. El objetivo nacional de los EEUU para partos por cesárea para el año 2010 es de 15.5% de cesáreas primarias y de 37% de partos vaginales en pacientes con parto previo por cesárea.2

En Puerto Rico solamente 2.8% de las pacientes con cesárea previa tuvieron un parto vaginal en el 2004.3.  La Organización Mundial de la Salud ha recomendado que las tasas de cesárea en un país deben fluctuar desde un mínimo de 5% hasta un máximo de 15%. De acuerdo a estas recomendaciones internacionales, entonces,Puerto Rico tiene aproximadamente tres veces el número de cesáreas recomendado. Dicho de otra manera, dos de cada tres cesáreas en nuestro país pudieron evitarse. A pesar de este alto grado de medicalización y aplicación de tecnología, nuestra tasa de mortalidad materna está muy lejos de la meta del año 2010; nuestra tasa de mortalidad infantil es una de las más altas de todas las jurisdicciones de los Estados Unidos (9.8/1,000 nacidos vivos contra 6.8 en todo Estados Unidos).4,5

Por otro lado, nuestra tasa de bajo peso al nacer va en ascenso desde 10.8% en el año 2000, hasta 11.5% en 2002 y 12.8% en 2005.1,6,7 La tasa de bajo peso al nacer en los Estados Unidos fue de 8.2% en el año 2005.  

La cesárea está asociada a numerosas complicaciones maternas que ocurren con mayor frecuencia que en el parto vaginal. En lugar de un evento fisiológico, se transforma el nacimiento del bebé en un procedimiento de cirugía mayor.  Una mujer de cesárea tiene más riesgo de requerir cirugía posteriormente para removerle su útero que una mujer que pare por vía vaginal.8,9

La cesárea le añade un riesgo de fenómenos tromboembólicos, incluyendo embolia pulmonar.9,10 Tiene más riesgo de daño por la cirugía a estructuras anatómicas adyacentes, mayor riesgo de necesitar hospitalización nuevamente luego del alta, y mayor riesgo de infección. 8-10

El riesgo de dolor severo y más prolongado es mucho mayor para una cesárea que para un parto vaginal. La mujer tiene un riesgo mayor de sentimientos negativos sobre la experiencia del parto, y está menos propensa a sentirse que estuvo en control.11 Tiene menos probabilidad de lograr contacto significativo con su bebé luego del parto, y tiene más probabilidad de albergar sentimientos negativos hacia su bebé. La madre que sufre una cesárea no planificada está a mayor riesgo de síntomas traumáticos como miedo y ansiedad y de cumplir criterios de síndrome de estrés postraumático. Su riesgo de baja autoestima y pobre salud mental puede aumentarse por la cesárea. 11-15 Hay un riesgo alto para el bebé de sufrir laceraciones accidentales durante la cesárea16 y de tener problemas respiratorios en el periodo neonatal con mayor frecuencia que los bebés de la misma edad que nacen por vía vaginal.17,18 La cesárea interfiere con el inicio y el establecimiento de la lactancia exitosa 10-12,14 y condena a la madre a procedimientos quirúrgicos repetidos, sobre todo en un país como el nuestro donde hay tan pocos partos vaginales después de una cesárea. La cesárea tiene impacto sobre los futuros embarazos y partos de una mujer. Hay mayor riesgo de infertilidad involuntaria, mayor riesgo de muerte materna19, mayor riesgo de embarazo ectópico (la primera causa de muerte materna en el primer trimestre de un embarazo)8,20, mayor riesgo de placenta previa, placenta accreta y desprendimiento prematuro de la placenta8,21. Los bebés concebidos en úteros con cicatrices previas tienen un riesgo mayor de muerte, bajo peso al nacer y parto prematuro22.

Hasta este momento, no se ha establecido en nuestro país ninguna estrategia para lidiar efectivamente con este problema de salud reproductiva. Sobre todo, no se ha llevado a cabo ningún intento de identificar los conocimientos, actitudes y experiencias de estas madres sometidas a una tasa tan alta de cesáreas. Con este estudio se pretende sentar las bases para unas intervenciones a nivel de la comunidad de modo que se pueda aspirar a reducir esta alarmante tasa.

Con el propósito de explorar los conocimientos, las actitudes, y las experiencias en el embarazo y el parto en las madres puertorriqueñas se realizó un estudio cualitativo. Los objetivos del estudio fueron:

1. Identificar las experiencias en el periodo prenatal y durante el parto de las participantes del estudio.

2. Identificar las experiencias después que nace el bebé.

3. Identificar las actitudes hacia el parto y comprensión de los derechos de la maternidad.

4. Identificar la opinión o evaluación de las participantes sobre su experiencia de parto.

5. Analizar las necesidades de información sobre los tópicos estudiados.

Metodología

La metodología de este estudio exploratorio fue uno bien similar a la descrita por Milligan y sus colaboradores23.

El diseño del estudio fue uno cualitativo-descriptivo transversal.  El propósito general de estos diseños es determinar si un fenómeno existe o no. Éste es utilizado especialmente cuando existe poco conocimiento acerca de la variable de interés, en este caso, el impacto de una cesárea. La muestra estuvo compuesta por mujeres puertorriqueñas participantes del Programa WIC a quienes se les practicó una cesárea primaria, eran primíparas, y la misma se realizó hace un año o menos.

Se llevaron a cabo 16 grupos focales (dos por cada región tradicional de salud), cada grupo contó con la participación de entre 4 a 12 mujeres, para un total de 111 mujeres. Se utilizó como instrumento una guía de 36 preguntas de investigación que abarcó las siguientes áreas de interés:

• Experiencias de las participantes durante el periodo prenatal, especialmente sobre el cuidado prenatal que recibieron, incluyendo información y consentimiento informado
• Experiencias de las participantes durante el parto
• Opinión o evaluación de las participantes sobre su experiencia de parto
• Experiencias de las participantes después que nace el bebé
• Actitudes de las participantes hacia el parto y la comprensión de los derechos de la maternidad.

La estrategia que se utilizó para recopilar los datos fue la de grupos focales, ya que se buscaba escuchar las “voces” de grupos vulnerables.23-26 Contrario a otros tipos de estrategias, los grupos focales ofrecen la alternativa de “escuchar a” y “aprender de” las personas en un ambiente neutral y seguro. 23,25,26  Esta técnica ayuda también a los investigadores a conectar las “voces” e historias de las mujeres que han vivido la experiencia de una cesárea y que no son viables de obtener a través de una técnica de investigación cuantitativa.23-27

Es importante señalar que el equipo de investigadores entiende que los hallazgos que se encontraron no son generalizables a la población de interés; sin embargo, esta técnica es aceptada como una forma importante para aprender el significado social de la cesárea en un país donde su tasa es una de las más altas en el mundo.

Resultados y Análisis

Este trabajo de investigación ha explorado el nivel de conocimiento, las actitudes y las experiencias relacionadas al embarazo y al parto en un grupo de madres puertorriqueñas luego de un parto por cesárea. Muy importante es el hecho que este estudio ha documentado de forma sistemática unos aspectos del embarazo y el parto que se han ignorado hasta ahora. Los reportes relacionados al comportamiento y experiencias reproductivas de las puertorriqueñas se habían limitado a los aspectos de estadísticas vitales, sin un énfasis y análisis adecuado de los aspectos humanos, los derechos de las madres y de sus bebés, y las experiencias percibidas por parte de nuestras madres.28-30.

El hecho mismo de que estos aspectos se hayan ignorado hasta ahora es un ejemplo dramático de cómo la medicalización del parto ha prescindido del insumo de la protagonista del mismo, de un evento que históricamente y hasta hace relativamente poco tiempo fue un evento familiar. Mediante este estudio, y los que nos proponemos hacer partiendo de esta base, pretendemos lograr una comprensión cabal de la experiencia de parir en Puerto Rico. Al evaluar las opiniones de las madres en cuanto al periodo prenatal encontramos que la orientación ofrecida a las madres por el obstetra se limitó mayormente a los aspectos de las pruebas de laboratorio o sonogramas ordenados, y en ocasiones, luego de que la madre preguntara. En cuanto a las estrategias ofrecidas para reducir el riesgo de una cesárea, las madres dijeron que fue prácticamente nada.

No se reportó que el obstetra las orientara en cuanto a sus derechos de rehusar una intervención y a que se les proveyera la información contemplada en el proceso de consentimiento informado. Los pronunciamientos éticos del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), así como el marco legal vigente en Puerto Rico, establecen el derecho de la mujer a recibir esta información, y la obligación del médico a proveerla.31-33

La mayoría de las madres dijo que no había tomado un curso de preparación para el parto. La mayoría desconocía por qué no se le habló de ello, de los beneficios de la doula, la acompañante adiestrada para proveer apoyo en el parto. El cuidado prenatal estuvo dirigido por un/a obstetra con la participación de una enfermera y en ocasiones, de una nutricionista.

La información provista por las madres en cuanto al parto incluyó que la mayoría reportó que su parto fue inducido, ya fuera con pitocina o mediante una pastilla. Este hallazgo es cónsono con lo reportado en un estudio realizado por la División de Madres, Niños y Adolescentes del Departamento de Salud y reportado en julio de 2005. En este estudio se informó que el 59.5% de los partos fueron provocados, un 66.6% en los partos vaginales y un 52.5% en las cesáreas.28 La literatura obstétrica menciona tasas de inducción del parto de 20% a alrededor de 40% en los EEUU y otros países.34 Sobre este particular debe señalarse que el ACOG no recomienda la inducción del parto por conveniencia, excepto en rarísimas situaciones. 35

Una razón para ello es que el parto inducido se asocia a un aumento de 2 a 3 veces en la tasa de cesáreas.36-40 El texto de Obstetricia de Williams dice que no puede justificarse la inducción electiva del parto, por los aumentos en riesgos para la madre, incluyendo la muerte,asociados al riesgo aumentado de cesáreas.41

Al estudiar las razones ofrecidas por las madres para su inducción del parto, no se mencionaron razones médicas u obstétricas justificadas para la inducción. Estas inducciones deben considerarse, por lo tanto, como electivas. A una participante, su médico le dijo que él se iba de vacaciones y que ella había completado 40 semanas. Ésta no es una razón válida, pues no hay evidencia científica que la justifique. Aún a las 41 semanas completadas no se justifica la inducción rutinaria, lo que Metincoglou ha llamado genialmente “rescatar a la madre de algo normal”.42 Otra madre fue inducida porque su médico “pone a parir los miércoles”. Tan absurda razón solamente merece un comentario.

El estudio del Departamento de Salud antes citado ha demostrado que los lunes, martes y miércoles son los días en que mayor número de cesáreas se hacen en Puerto Rico, representando esos tres días el 68% de las cesáreas, mientras en los otros cuatro días de la semana se hacen solamente el 32%. 28 Otra madre reportó que la razón para inducirla fue que el bebé “ya estaba listo para salir”. Otra madre dijo que si no había parido para la semana 39 su médico la iba a inducir. A ninguna de estas madres se le explicó los riesgos de una inducción.

Hemos señalado el riesgo añadido de parto por cesárea en madres con partos inducidos. Es importante saber que la inducción del parto aumenta también el riesgo de corioamnionitis, infección intrauterina. Esta combinación de factores aumenta a su vez el riesgo de que la mujer requiera una histerectomía de emergencia al momento de, o poco después de, la cesárea. Shellhaas reportó sobre 146 histerectomías de emergencia en 136,948 partos, encontrando un riesgo 5 veces mayor en partos por cesárea.43

Una tercera parte de éstas se debió a atonía uterina, siendo esta indicación más frecuente en mujeres con partos inducidos o aumentados, o en aquellas con corioamnionitis. El trabajo de Kastner de 2002 reportó hallazgos similares.44

El tema del apoyo en el parto arrojó resultados interesantes. Muchas de las madres entrevistadas estuvieron solas y no recibieron apoyo. Los trabajos de Klaus y Kennell han probado que el apoyo humano durante el parto reduce la tasa de cesáreas, entre muchos otros beneficios.45,46 Las barreras hospitalarias que impidieron la presencia del esposo, de una doula, o de otras personas, no se justifican. De hecho, la Ley 156 del 10 de agosto de 2006, que entró en vigor en marzo de 2007, garantiza el derecho de la parturienta a escoger la persona o personas que la acompañen durante las diversas etapas del parto.33

Es una ley de avanzada que puede comenzar a atender los problemas sufridos por muchas madres de este estudio. Es importante que las madres y la comunidad estén conscientes de esta ley y exijan su cabal cumplimiento por los hospitales y proveedores de servicios de salud.

La información dada por las madres en cuanto a la indicación para su cesárea fue variada. En algunos casos resulta evidente que la indicación no era válida, y en algunos otros la madre no tuvo participación alguna en la decisión. Una madre dijo que no le explicaron nada, y que ella solamente firmó para la anestesia. Otra dijo que fue su esposo quien le dijo que había que hacer una cesárea. A otra le dijo su médico que la iba a inducir porque había llegado a las 40 semanas, y si no dilataba le hacía una cesárea. Otra dijo que le hicieron una cesárea porque su médico se iba de vacaciones. El testimonio de otra madre fue que había roto fuente y como no le empezaron las contracciones le hicieron una cesárea. Otra tenía un cerclaje para cuello incompetente y por ello le hicieron una cesárea. A otra le dijeron que una placa había revelado una vuelta de cordón alrededor del cuello del bebé. Ninguna de estas alegadas indicaciones tiene validez científica alguna. Y, muy importante, el proceso de obtener el consentimiento de la paciente para elprocedimiento violó los principios más elementales del consentimiento informado. El ACOG,  través de su Comité de Ética y su documento “Ethical Dimensions of Informed Consent” que está vigente desde mayo de 1992, y que fue reafirmado por el ACOG en 2004 en su libro Ethics in Obstetricsand Gynecology, menciona la información que debe compartirse con la paciente antes de realizarle un procedimiento y la resume así: el diagnóstico y la descripción de la condición médica de la paciente, una descripción del tratamiento propuesto, su naturaleza y propósito, los riesgos y posibles complicaciones del tratamiento propuesto, la probabilidad de éxito del tratamiento, las alternativas de tratamiento y hasta los méritos relativos de no aplicar tratamiento alguno.31,32 Cabe señalar que estos principios éticos rigen no solamente para la realización de una cesárea, sino también para la inducción del parto, procedimiento hecho en este estudio sin indicación válida la mayoría de las veces.

Las técnicas no farmacológicas de desdolorización que han demostrado efectividad sin efectos secundarios pueden incluirla inmersión en una bañera opiscina, el baño de ducha, los cambios de posición y ambulación, el uso de bolas de parto, la aplicación de calor o frío, los cambios ambientales de música, aromaterapia, los masajes o acupresión, y las técnicas de respiración y relajación.47

Con excepción de ésta última, que reportaron algunas madres, ninguna de las otras se utilizó entre las entrevistadas. Un tema abordado en la investigación es el de la cesárea realizada a petición de la madre. Un tema que ha adquirido relevancia recientemente pues algunos obstetras plantean que las madres “piden la cesárea”. Incluso algunas personas han planteado que las mujeres deben tener el “derecho” de pedir una cesárea sin indicación válida como un ejercicio de libre selección (“free choice”). Se celebró a finales de marzo de 2006 una conferencia sobre el estado de este tema en las instalaciones de los Institutos Nacionales de Salud de los EEUU, en Washington, DC. 48 El panel que discutió el tema estuvo compuesto por 11 hombres y 7 mujeres. Entre los panelistas había 11 médicos, 1 partera y una enfermera. La agenda y el desarrollo de los trabajos procedieron basados en un paradigma y un modelo de análisis equivocados. El paradigma era que, en efecto, las madres norteamericanas están pidiendo cesáreas electivas. Se ignoró durante los trabajos el único estudio hecho en los EEUU sobre este tema, las dos encuestas científicas hechas por Declercq et al, en 2002 y 2006, llamadas “Listening to Mothers”.11,12 En estas encuestas se había encontrado que tan solo 0.39% de las madres sometidas a cesárea la habían pedido durante la etapa prenatal. El método de análisis equivocado fue comparar la cesárea por petición con el parto obstétrico planificado. No se utilizó el modelo del parto fisiológico natural, sino el parto medicalizado con obstetra. Se encontró un riesgo parecido en ambas opciones, lo que solamente indica que los riesgos del parto medicalizado ya se parecen a los de una cesárea.48 Después de todo, ambos están lastrados por intervenciones médicas a menudo no avaladas por la evidencia científica disponible.

En nuestro estudio ninguna madre pidió una cesárea primaria durante su etapa prenatal. Unas pocas pidieron una cesárea luego de pasar por todo el proceso de medicalización,inmovilización, falta de alimentos, inducción de contracciones no fisiológicas por métodos artificiales, soledad y falta de apoyo. Este escenario difícilmente puede describirse como una cesárea por petición libre y voluntaria de la madre. El tema deberá abordarse más en detalle en un estudio posterior. La opinión de las participantes en el estudio sobre su experiencia de parto fue muy reveladora. La mayoría describió su estado anímico durante el parto como uno de soledad, miedo, desamparo, nerviosismo, coraje, llanto y preocupación. Algunas dijeron sentirse tranquilas. La descripción de la experiencia del parto por cesárea se describió desde normal a traumática y horrible. Una madre dijo que no quería tener más hijos, que su cicatriz es la más fea del mundo. Otra se sintió decepcionada pues quería parir, y le dio depresión posparto. Un testimonio muy importante fue el de una madre quien dijo que la experiencia fue buena porque le salvaron a su bebé. Su testimonio partió de la premisa que su bebé hubiese muerto a no ser por la cesárea, algo que no se desprendía claramente de la indicación dada para la misma. Este tipo de reacción dramatiza la vulnerabilidad de la madre en esa etapa por su preocupación por la vida y salud de su bebé. Otra madre describe la experiencia como horrible, y que pasó el tiempo llorando e histérica. En cuanto al nivel de conocimiento sobre la indicación para la cesárea, la mayoría creyó que sí estuvo indicada porque no dilataban o por problemas de salud. Entre las que dijeron que no estuvo indicada se encontró que el médico no le había dado las razones. De particular importancia son los testimonios de madres que entendieron que la cesárea estaba indicada porque se habían cumplido 40 semanas, que el líquido amniótico estaba bajito, las vueltas de cordón alrededor del cuello, y que había dilatado hasta 5 centímetros pero eran las 7 de la noche y la nena había encajado desde la 1:00 pm. Ninguna de estas explicaciones denota una cabal comprensión de la validez de la indicación,17 sino una vulnerabilidad a que a su bebé no le pasara nada. En cuanto a la preferencia de las madres entrevistadas para sus próximos partos, casi todos los comentarios fueron a favor de un parto vaginal, unas pocas a favor de no volver a parir, y muy pocas a favor de otra cesárea. Uno de los comentarios recogidos fue la necesidad de otra cesárea para esterilizarse “de una vez”. Este testimonio levanta la relevancia de la escasez de proveedores de atención al parto en el país que respete el derecho de una madre a intentar un parto vaginal después de una cesárea.

El renglón de las experiencias de las participantes después del nacimiento del bebé arrojó información muy pertinente. La mayoría de las madres no vio ni tuvo a su bebé en brazos hasta uno o dos días después del nacimiento. Muy pocas lo vieron enseguida. Ninguna madre tuvo a su bebé con ella durante la primera hora después de cesárea. En todas estas madres se perdió el momento más importante para iniciar el apego y la lactancia. La mayoría de las madres no pudo lactar a su bebé en el hospital. Casi ninguna pudo hacer lactancia exclusiva. La mayoría de las madres no recibió ayuda del personal para iniciar la lactancia. Estos datos confligen con lo encontrado por el Departamento de Salud de que más del 90% de las madres puertorriqueñas expresan durante el embarazo que quieren lactar una vez nazca su bebé.49 Las que lograron algún tipo de lactancia solamente la mantuvieron por algunas semanas y muy pocas estaban lactando al momento del grupo focal. Los problemas de la madre después de la cesárea y del alta del hospital se concentraron en los de carácter emocional. Predominaron testimonios de baja autoestima, depresión y falta de deseo sexual. Aunque este periodo en la vida de una mujer puede contener este tipo de problemas, aún después de un parto natural, la literatura señala que el parto fisiológico puede contribuir a la prevención de este tipo de cuadro. Las madres mismas, por otro lado, asocian en sus intervenciones los problemas emocionales con el proceso y escenario de la cesárea. En el estudio del Departamento de Salud previamente citado se recogió la información sobre el tiempo estimado en que la madre entiende que puede atender a su bebé. En los partos por cesárea, el 63.2% de las madres entendió que necesitaría de 1 a 4 semanas, y solamente el 32% se sintió capaz de atenderlo enseguida después del alta. Esto contrasta con el 26.4% y el 71.9% en partos vaginales. 28

La cesárea, por lo tanto, se caracteriza por un retraso de la madre en sentirse capaz de atender a su bebé en la etapa más crucial para el desarrollo del apego del binomio madre/bebé. El concepto de la cuarentena de la primera mitad del siglo XX perseguía precisamente darle a ese binomio el tiempo exclusivo para ellos dos, algo que se ha perdido y que se debe recuperar como estrategia de promoción de la salud de ambos. A pesar de que todas las entrevistadas tuvieron cesáreas, la mayoría estuvo de acuerdo en que parir es un proceso natural con el cual no se debe interferir a menos que sea médicamente necesario. Las madres no estuvieron de acuerdo con el planteamiento de la cesárea por petición y sin indicación médica válida. Reiteraron al final de la entrevista su preferencia por un parto vaginal la próxima vez.

Conclusiones y Recomendaciones

A la luz de estos hallazgos hacemos las siguientes recomendaciones:

1. Realizar nuevos estudios de investigación que identifiquen los niveles de cumplimiento por parte de los proveedores de atención al embarazo y el parto con las normas y estándares aceptados para la prestación de estos servicios, y con los principios éticos y legales del consentimiento informado.

2. Recabar la intervención del Departamento de Salud como entidad de vigilancia y garantizadora de la excelencia de los servicios de salud al pueblo, aunque ya no sea proveedor directo de la mayoría de estos servicios.

3. Obtener la colaboración de la Procuraduría de la Mujer y del Procurador del Paciente del Gobierno de Puerto Rico para lograr la creación de legislación que cobije a las parteras en Puerto Rico como proveedoras de servicios primarios de salud a la mujer y sus bebés. Esta opción forma parte de los derechos de las mujeres contenidos en la Iniciativa del Parto Amigable a la Madre de la Coalición para Mejorar los Servicios a la Maternidad. 50

4. Fortalecer los programas de educación a las madres y padres del país para que hagan valer sus derechos a servicios de excelencia y a la plena participación en las decisiones que afecten su salud. Sugerimos como tema principal: Parir con seguridad y dignidad es tu derecho.

5. Recabar la incorporación a estos esfuerzos de la clase obstétrica del país, de sus organizaciones profesionales, y de los centros de adiestramiento de los obstetras, pediatras y enfermeras, así como en los programas de educación continuada de los/as profesionales de la salud que ya salieron de las escuelas de formación.

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