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Ohel Soto Raíces, MD |
Psiquiatra de niños y adolescentes |
El trastorno bipolar es un problema difícil de aceptar para quien lo sufre y para la sociedad. Inclusive es más difícil para la sociedad conceptualizar este diagnóstico en la juventud.
“Por muchos años se ha discutido que la bipolaridad o los episodios maníacos son raros en la población pediátrica, incluso cuando los reportes clínicos y la discusión científica continúa en aumento”.
A manera de ejemplo, unos investigadores tomaron 200 artículos psiquiátricos publicados entre 1809 y 1982; encontraron que 157 casos se diagnosticarían con un trastorno bipolar si hubiesen utilizado el criterio de diagnóstico de hoy día.
Inclusive, el plan para investigar trastornos afectivos del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, recomendó que se desarrollaran centros para estudiar el trastorno bipolar pediátrico.
Pero aún, se discute la existencia de este diagnóstico ya que el criterio actual fue basado en observaciones de adultos con el trastorno bipolar. Para los médicos y profesionales de la salud esta discusión es sumamente importante, ya que se ha descrito que existe una prevalencia de por vida de 0.6% del trastorno bipolar en Puerto Rico y una edad promedio de inicio de la condición a los 18 años de edad.
“Esto quiere decir que, la comorbilidad y los efectos del trastorno bipolar en la vida de la sociedad pediátrica puertorriqueña son de mayor importancia”.
La controversia estriba en que los casos de trastorno bipolar no se presentan con los episodios maníacos clásicos.
“Por otro lado las presentaciones pediátricas son crónicas y tienen el riesgo de desarrollar otras condiciones psiquiátricas”.
Por lo tanto, pueden ser diagnosticadas con otro tipo de trastorno como déficit de atención o depresión y no recibir un tratamiento óptimo, ya sea por su comorbilidad o por no presentarse como clásicamente se ha descrito la bipolaridad.
Características clínicas
Estos casos se caracterizan por cambios de ánimo extremos, agresividad intermitente, problemas de atención y facilidad en distraerse. Muchos de los casos presentan fluctuaciones que son leves y dificultad en el tratamiento.
“Se ha descrito que mientras más joven es el paciente, más difícil puede ser el lograr una buena respuesta a los medicamentos. Además de tener el riesgo a tener un curso crónico”.
Existen dos tipos de trastornos bipolares el tipo I y el tipo II
En el caso pediátrico un trastorno bipolar tipo I, usualmente se presenta con un episodio depresivo y con episodios maníacos. Por ejemplo:
- Grandioso
- Paranoide
- Alucinaciones
- Cambio drástico y rápido de funcionamiento escolar.
En el caso de un tipo II se presenta con un cambio drástico en el funcionamiento y no se presenta con episodios maníacos. Por otro lado cuando un adolescente sufre de un episodio maníaco es frecuente observar psicosis y tener que recurrir a una hospitalización.
“Algunos de las características de esas alucinaciones o ideas delirantes son de persecución, grandiosidad sobre su poder, valor, conocimiento y/o familia causando problemas en la percepción de que es lo real o no”.
Por lo tanto jóvenes con sueño excesivo o poco sueño, retardación o agitación psicomotora, depresión, psicosis y un historial positivo en la familia deben ser evaluados ya que están en alto riesgo de tener un trastorno bipolar.
Etiología
Las bases de esta condición todavía se desconocen pero la mayoría de los estudios se han dirigido hacia anormalidades de tipo celular. Por ejemplo el que ocurra un desbalance en el eje del hipotálamo-pituitaria –adrenal.
También se propone problemas de transducción en las kinasas C y las proteínas G. Posibles reducciones de neuronas o glías en regiones del cerebro se han postulado. Inclusive, anormalidades en la corteza prefrontal media y en la amígdala del cerebro se han descrito y postulado como posibles factores etiológicos. Otros estudios pediátricos de neuroimagen han descrito cambios en diferentes áreas como los ventrículos laterales, volumen cerebral e inclusive la ganglia basal.
Pero con la dificultad de que estos estudios o tienen muestras pequeñas, o no se caracterizan los pacientes de una forma uniforme, o inclusive están en medicamentos lo que hace que los resultados no sean claros y su replicación aún más difícil.
Por ejemplo, Castillo y su grupo de investigación, publicaron 10 casos con trastorno bipolar y 10 casos sin el trastorno. Donde con el uso de la espectroscopía de resonancia magnética se reportó un aumento de glutamato y glutamina en ambos lóbulos frontales y en la ganglia basal del cerebro. Además, de una elevación en los lípidos en los lóbulos frontales del cerebro.
El estudio no solo tiene una muestra pequeña, sino que en su mayoría eran varones y no se controlaron las edades con los casos que no tenían trastorno bipolar.
Esto no quiere decir que no es necesario este tipo de estudio, todo lo contrario, sino que demuestra lo difícil que es el estudiar y controlar para estas poblaciones y trae mayor controversia a los que proponen que la bipolaridad pediátrica no existe.
Evaluación:
Siempre se debe evaluar el historial presente y tomar un buen historial médico.
“El tomar historial médico es de suma importancia ya que existen condiciones que pueden causar un cuadro clínico de bipolaridad. Específicamente el uso de sustancias, medicamentos, condiciones endocrinológicas, neurológicas y otras condiciones médicas (tabla 1)”.
También es importante el obtener información de otras personas diferentes al paciente ya que el paciente puede sentirse avergonzado, estar en negación de sus síntomas o inclusive no tener introspección sobre su condición.
Además, “se debe evaluar el historial familiar ya que nos puede indicar el riesgo del desarrollo de la bipolaridad”.
Se deben evaluar otros posibles diagnósticos psiquiátricos que pueden coexistir y si han sido tratados. Así que el historial de salud mental es importante. Por ejemplo, la intervención con antidepresivos en un paciente que se presenta con un episodio depresivo pero tiene un trastorno bipolar puede empeorar y tener una mayor cantidad de cambios de ánimo en un año (“rapid cycler”).
“En cuanto a la genética se nos presenta que cuando existen padres con trastorno bipolar existe un 60% de riesgo en el desarrollo de este trastorno en los hijos“. La herencia se describe cómo no-mendeliana, lo que apoya el que haya más de un gen envuelto en la patogénesis de esta condición. Así vemos que algunas de las áreas genéticas estudiadas son: 18p11.2, 21q22, 18q22 y 22q11-13.
Atamiento:
El atamiento es de suma importancia el lograr una buena relación médico-paciente. Dado que una dificultad común en el tratamiento de la bipolaridad es la pobre adherencia al tratamiento. La psicoeducación al paciente y a la familia sobre la condición, el tratamiento y los resultados de no tener tratamiento deben estar claros.
“El tratamiento farmacológico consiste de la utilización de estabilizadores del ánimo”. Aunque estos medicamentos están indicados para adultos, los expertos explican que existen publicaciones científicas y clínicas que dan bases al uso de los mismos en la población pediátrica.
Dentro de los estabilizadores del ánimo los expertos recomiendan el litio y el ácido valproico como los tratamientos de primera línea ya que son los que mejor documentados están. También es importante el distinguir cualquier comorbilidad como déficit de atención y de hiperactividad, trastorno oposicional desafiante, desórdenes de ansiedad, trastornos de conducta y uso de sustancias.
Una vez estabilizado el trastorno bipolar estos otros diagnósticos pueden ser atendidos. El tratamiento debe durar aproximadamente 12 a 24 meses consecutivos. Especialmente si existe historial de conductas suicidas, agresividad y /o psicosis.
“En cuanto a el suicidio y la relación con el tratamiento, Baldessarini, nos indica que el tratamiento con litio reduce a 8 veces el suicidio y hasta los intentos de suicidio”.
Demostrándonos la importancia de la adherencia y continuación del tratamiento si es necesario. Además, “se debe ofrecer a todo paciente con trastorno bipolar intervenciones de tipo cognoscitivo conductual“. Esto, con miras a mantener el tratamiento, lograr y/o mantener una introspección apropiada y la mejoría del control de las emociones y del impulso.
Esto no solo debe ser para el paciente pero también para su grupo de apoyo. De esta manera podemos mantener al paciente en la comunidad de una manera productiva y emocionalmente estable.
