Por: Dr. Antonio del Valle
Gastroenterólogo Pediátrico
Vómitos, diarreas, irritabilidad o llanto excesivo, pobre ganancia de peso y estreñimiento.
Son síntomas frecuentes por los cuales los padres llevan a sus hijos al pediatra durante el primer año de vida.
Es común que estos se atribuyan a problemas con la leche, pero inmediatamente hay que recalcar que la causa más frecuente es alergia y no intolerancia. Dichos términos se han utilizado indistintamente a través del tiempo y esto resulta en confusión, pero en realidad son muy diferentes.
Alergia o Intolerancia
Alergia a un alimento se debe a una reacción inmunológica inapropiada a las proteínas. Intolerancia es desarrollar unos síntomas después de consumir un alimento debido a que no se puede digerir bien uno de sus componentes, o por alguna cualidad farmacológica del mismo. El mejor ejemplo es la intolerancia a la lactosa, el carbohidrato en los productos lácteos.
La persona intolerante puede presentar dolor abdominal, exceso de gases, sensación de llenura o diarreas, al no poder digerir bien esta azúcar. Este fenómeno es permanente en los adultos que lo padecen, pero solo temporero en infantes y típicamente sucede después de un insulto al intestino. Usualmente es secundario a infecciones intestinales y no tiende a durar más de una o dos semanas.
La intolerancia a la lactosa congénita es extremadamente rara a nivel mundial.
Causas
“La causa más común de que un infante tenga problemas con la fórmula o la leche materna es alergia a las proteínas de la leche de vaca. De las alergias a los alimentos, esta es la más predominante en la niñez”.
Aunque son alrededor de 25 proteínas, se agrupan bajo dos nombres: caseína y “whey” (traducido como suero de leche). Esta reacción del sistema inmunológico resulta en inflamación en una o más áreas del tracto gastrointestinal.
Debido a que las áreas envueltas son muy variables de un paciente a otro, las manifestaciones clínicas son muy diversas también. Estas incluyen pobre ganancia de peso, erupciones en la piel, diarreas persistentes, irritación alrededor del ano o sangrado en las excretas. Irritabilidad excesiva y buches o vómitos frecuentes pueden ser síntomas también, pero hay que recordar que éstos comúnmente se deben a otras causas como el reflujo gastroesofágico.
“Establecer el diagnóstico de alergia a las proteínas de la leche de vaca no es algo sencillo debido a que no contamos con buenas herramientas para lograrlo. Los estudios han demostrado que las pruebas de alergias en sangre o de piel no son certeras para validar o descartar el diagnóstico”.
Biopsias gastrointestinales pudieran corroborar la presencia de inflamación que sugiera un componente alérgico pero los estudios endoscópicos usualmente no están indicados en infantes. También, biopsias “normales” tampoco descartan un proceso de alergia. La manera correcta de confirmar el diagnóstico es observando la respuesta clínica del paciente después de eliminar dichas proteínas de la dieta.
En infantes que toman leche materna hay que restringir la dieta de la madre. Esto implica eliminar todos los productos lácteos, incluyendo aquellos que son libres de lactosa, y todo alimento que contenga caseína o “whey” en sus ingredientes.
Para aquellos que reciben fórmula
Hay que cambiar a una preparación hipoalergénica. Estas fórmulas contienen proteínas de leche de vaca pero extensamente hidrolizadas. Esto significa que las proteínas han pasado por un proceso de hidrólisis o rompimiento que resulta en pedazos más pequeños; en la mayoría de los infantes estos pedazos no causan la reacción alérgica.
Cabe señalar que una vez se hace el cambio en la dieta del bebé, hay que esperar un tiempo prudente para decidir si el mismo fue efectivo. Los síntomas pueden tardar en desaparecer una o dos semanas por lo cual no es razonable hacer cambios adicionales antes de este tiempo. Si el infante continúa con las manifestaciones y la sospecha de alergia sigue siendo alta, entonces estaría indicado cambiar a una fórmula a base de amino ácidos, los componentes más elementales de toda proteína. No es posible reaccionar alérgicamente a los amino ácidos.
En aquellos infantes que se estableció el diagnóstico con certeza, hay que continuar la restricción de las proteínas de la leche de vaca a través de la mayor parte de ese primer año.
Es importante que los padres lean las etiquetas de todo alimento que se vaya a brindar al infante, ya que algunos pueden contener trazas de estas proteínas. La mayoría de los bebés alérgicos pueden superar el problema antes de cumplir el primer año, por lo que usualmente se recomienda introducir los productos lácteos en ese momento. Por supuesto, cada caso es diferente por lo que este paso se debe de hacer por recomendación médica y con cautela. Algunos niños pueden continuar con la alergia más allá del primer año y hay que continuar con la restricción por más tiempo.
Cabe enfatizar que el proceso de evaluación y manejo de alergia a las proteínas de la leche de vaca en infantes puede ser complejo y frustrante. Por eso es importante llevar este proceso con mucha calma y prudencia.
Los cambios de fórmula no se deben hacer indiscriminadamente y, más importante aún, no hay razón para descontinuar la leche materna o fórmula en bebés menores de un año, sobre todo cuando tenemos tantas opciones a nuestro alcance. La leche de vaca y la leche de cabra no son alternativas recomendadas para infantes menores de un año. Como la leche no es imprescindible en niños mayores de un año, sí se pueden utilizar las leches de cabra, soya, arroz, etc cuando hay que continuar la restricción de la caseína y “whey” más allá del año.
Reflujo Gastroesofágico
Ya que muchos infantes presentan síntomas gastrointestinales por otras razones, es importante repasar una de las más comunes: el reflujo gastroesofágico. Todos los infantes menores de un año tienen reflujo gastroesofágico.
El mismo se define como el retorno del contenido del estómago al esófago y esto es algo fisiológico o normal hasta los 18 meses de vida. El problema ocurre cuando éste resulta en unos síntomas que lo convierten en patológico. Los síntomas más comunes son vómitos o “buches” frecuentes e irritabilidad continua.
Niños mayores de un año pueden presentar otros como dificultad para tragar, dolor abdominal, tos recurrente (particularmente en las noches) y halitosis o aliento fuerte.
El historial que brindan los padres típicamente es suficiente para establecer el diagnóstico y comenzar el tratamiento indicado.
La realidad es que no hay buenos estudios para evaluar al reflujo gastroesofágico. El “Barium swallow/upper GI series” es un estudio donde el infante ingiere un medio de contraste y por medio de radiografías se observan el esófago, estómago y la primera parte del intestino delgado (duodeno).
Dicho estudio es excelente para corroborar la anatomía del paciente, pero no es eficiente para diagnosticar o establecer la severidad del reflujo. Otros procedimientos utilizados son el estudio de pH, el “Milk scan” y la endoscopía superior con biopsias. Estos son menos prácticos y, aunque muy seguros, presentan mayores riesgos para el paciente, por lo que no son necesarios en la mayoría de los casos. Por supuesto, en ocasiones sí están indicados.
Los primeros pasos a seguir en un infante con reflujo son las medidas físicas:
Alimentar al bebé en posición semi-sentado, mantenerlo en posición vertical una vez terminada la toma de leche, e inclinar levemente la cuna de manera que la cabeza esté más elevada que los pies. Añadir sólidos para espesar la leche materna o la fórmula, solamente está indicado para infantes que vomitan con frecuencia y no están ganando peso adecuadamente.
Los cereales deben ser la primera opción, ya que logran espesar la leche con menos cantidad. Contrario a la percepción general, es muy poco probable que éstos causen alergias o asma.
No tiene beneficio alguno espesar la leche en bebés con otras manifestaciones de reflujo y hay que recordar la recomendación de la Academia Americana de Pediatría de evitar los sólidos hasta los 4-6 meses de vida. Para aquellos infantes que ameritan tratamiento, contamos con diversos medicamentos que tienen pocas probabilidades de efectos secundarios y que pueden aliviar los síntomas. Ciertamente es necesaria la supervisión de un médico en estos casos.
Redacción Pediatría y Familia
