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Antonio Del Valle Segarra, MD |
Gastroenterólogo / Hepatólogo Pediátrico |
Las enfermedades Inflamatorias del Intestino pueden afectar a niños y adolescentes de la misma manera que a afectan a los adultos, inclusive, es más común diagnosticarlas en personas jóvenes.
Estas consisten de dos condiciones de inflamación intestinal crónica: la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Aunque muy parecidas, tienen diferencias significativas: localización y profundidad del proceso inflamatorio.
“La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier área del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano”.
El envolvimiento perianal que se puede ver en la enfermedad de Crohn tiende a ser más difícil de controlar y no se observa en colitis ulcerosa, la cual solamente afecta al intestino grueso.
Cuando sucede este fenómeno, se considera que la enfermedad es penetrante y puede resultar en fístulas y estrecheces. “Las fístulas son tractos del intestino que pueden llevar al desarrollo de abscesos intraabdominales o perianales, o pueden crear una conexión entre el intestino y otros órganos como la piel, la vejiga, etc“.
“La estrechez es un tipo de obstrucción parcial o completa debido a que tejido sano ha sido sustituido por tejido de cicatriz”.
Aunque estas complicaciones pueden responder a tratamiento médico, no es raro que el paciente que las desarrolle requiera cirugía.
¿A qué se deben estas enfermedades?
Al día de hoy no tenemos la contestación definitiva a esta pregunta pero sí sabemos que caen bajo la categoría de condiciones auto inmunes y que vienen de una combinación de factores genéticos y ambientales.
La predisposición genética se ha demostrado claramente. Sin embargo, por qué va en aumento la incidencia de estas condiciones autoinmunes cuando sabemos que generaciones anteriores tenían estos mismos genes. La posible explicación es que nuestro medio ambiente sí ha cambiado dramáticamente: la dieta, los antibióticos, el exceso de limpieza y sanidad.
Sabemos que todos estos factores tienen un impacto directo en nuestra flora intestinal y cada día hay más evidencia del rol importante que dicha flora tiene en el desarrollo de estas condiciones.
“En adición, al igual que las otras enfermedades autoinmunes, Crohn y colitis ulcerosa son mucho más prevalentes en países desarrollados o industrializados que en países subdesarrollados”.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Crohn son bien variables debido a la mayor diversidad del área afectada mientras que colitis ulcerosa presenta típicamente con diarreas, sangrado y dolor abdominal bajo.
Cuando hay colitis por Crohn, podemos tener estos mismos síntomas pero enfermedad del intestino delgado se puede manifestar con:
- Dolor más superior
- Nauseas
- Vómitos
- Pérdida o pobre ganancia de peso
- Fallo en el crecimiento.Cabe señalar que este arresto o disminución en el crecimiento puede preceder a los síntomas gastrointestinales, en ocasiones por años.
Por tal motivo es importante considerar a la enfermedad de Crohn en cualquier niño que no esté creciendo bien. Ambas condiciones pueden presentar manifestaciones extraintestinales como artralgias, uveítis, envolvimiento hepático o cambios en piel (pioderma gangrenoso y eritema nodoso).
Siempre buscamos úlceras o aftas bucales pero éstas pueden ser virales y se pueden encontrar en otras condiciones. No sabemos la causa pero algunos pacientes presentan “clubbing” o dedos de palitos de tambor. El abdomen puede estar suave y sin dolor a la palpación o puede presentar dolor significativo con defensa (“guarding”).
La inflamación extensa también puede resultar en un efecto de masa. Aunque no necesariamente hay que hacer un examen rectal, sí es importante observar el área perianal buscando pliegues anales inflamados, fisuras profundas o evidencia de un tracto o fístula. Estos hallazgos en el historial y el examen físico son el primer paso para establecer el diagnóstico. Se debe buscar más evidencia con los laboratorios y los estudios radiográficos.
Resultados
Los resultados más característicos son hemoglobina baja, plaquetas elevadas, marcadores de inflamación elevados (razón de sedimentación y proteína C reactiva) y albúmina baja. En la mayoría de los casos se confirma el diagnóstico con las biopsias obtenidas a través de endoscopía superior y/o colonoscopía.
En muchos pacientes el diagnóstico se establece con facilidad pero en otros puede ser un reto, particularmente si las biopsias son inespecíficas.
Tratamiento
En términos de tratamiento, tenemos muchas herramientas disponibles.
“La clave es buscar el régimen más efectivo y de menor toxicidad para cada paciente. Seguimos utilizando los corticoesteroides por su alta probabilidad de respuesta positiva y porque funcionan rápido”.
Sus efectos secundarios evitan que se utilicen a largo plazo o repetidas veces. Una modalidad de tratamiento que se utiliza mucho en Estados Unidos, Canadá y Europa es la dieta elemental. Su gran ventaja es que funciona tan efectivamente como los corticoesteroides en inducir remisión y no hay efectos secundarios.
Sin embargo, no es fácil ya que conlleva consumir solamente una fórmula elemental, introduciendo otros alimentos poco a poco. Otro tipo de esteroide es el budesonide. Este tiene el efecto anti-inflamatorio deseado pero se absorbe pobremente y generalmente no tiene los efectos secundarios de los corticoesteroides.
Hay una preparación indicada para el íleo terminal (Entocort EC) y otra para el colon (Uceris). Otros medicamentos incluyen la categoría de antiinflamatorios locales como sulfasalazine y mesalamina. Estos tienden a ser más efectivos en colitis ulcerosa debido al carácter superficial de la inflamación. Además de administrarse oralmente, están disponibles en supositorios y enemas, lo cual es ideal cuando la colitis es bien distal o limitada al rectosigmoide.
Azatioprina (Imuran), 6-mercaptopurina y Metrotexato se han utilizado con éxito pero hay que monitorearlos bien debido a la probabilidad de efectos secundarios (médula ósea, hígado, páncreas, etc.) y no se tienden a utilizar para inducir remisión debido a que pueden tardar semanas o meses en lograr un efecto terapéutico.
“Los agentes biológicos son los que más estamos utilizando cuando la severidad de estas enfermedades es de moderada a severa, o cuando claramente hay evidencia de enfermedad de Crohn penetrante”.
Estos son anticuerpos monoclonales que inutilizan un mediador de inflamación importante: el factor de necrosis tumoral alfa. La evidencia científica ha demostrado que estos medicamentos (Remicade, Humira y Cimzia) son muy efectivos para inducir o mantener remisión, al igual que pueden tratar efectivamente algunas fístulas y la enfermedad perianal. Por supuesto, estos tratamientos tienen su posibilidad real de efectos secundarios por lo que hay que utilizarlos juiciosamente.
¿Pueden resultar en cáncer? La contestación es que todo medicamento inmunosupresor tiene un riesgo de llevar al desarrollo de linfoma, pero la probabilidad es extremadamente baja (aproximadamente 4 en 10,000). En términos generales, estos tratamientos son muy seguros y hay que poner en la balanza el riesgo de efectos secundarios vs. el riesgo de no utilizar uno de estos medicamentos cuando está indicado hacerlo.
“Los riesgos de las complicaciones de estas enfermedades cuando no son debidamente tratadas son ciertamente más preocupantes. Más aún, cualquier proceso inflamatorio crónico que no esté bajo control presenta un riesgo mayor de malignidad”.
Como mencioné anteriormente, hay circunstancias donde es inevitable el tratamiento quirúrgico. Segmentos de intestino sumamente enfermos y fístulas que no responden a tratamiento medico, o estrecheces que ya causan obstrucción, son razones para proceder con cirugía. Una colitis terminal o fulminante también es motivo para operar (colectomía total o parcial).
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